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提前給付變術後理賠 合眾保險條款被曝暗藏陷阱

2014-02-24 來源: 中央電視台 作者: 我要評論 閱讀量:

文章摘要:【演播室】共同打造高質量的生活,歡迎收看《每周質量報告》。在今年的1月5日,我們欄目播出了《保險陷阱》節目,關注的是一種名為重疾險的保險產品,我們今天的節目繼續關注這種保險產品,重疾險說白了就是投保人如果罹患了保險條款中列出的某種疾病,並符

  央視《每周質量報告》——《重病保險》

  【演播室】

  共同打造高質量的生活,歡迎收看《每周質量報告》。在今年的1月5日,我們欄目播出了《保險陷阱》節目,關注的是一種名為重疾險的保險產品,我們今天的節目繼續關注這種保險產品,重疾險說白了就是投保人如果罹患了保險條款中列出的某種疾病,並符合保險合同的其他規定,就可以獲得保險公司相應的賠償。但是與那期節目中關注的案例相似,山東的王先生購買了重疾險之後,不幸得了重病,同樣被保險公司拒賠,那麽,這一次保險公司拒賠的理由又會是什麽呢?來看記者的調查。

  【正文】

  山東東營的王中良在2013年經曆了人生的一次重大變故,就在這一年他被東營市人民醫院診斷為主動脈腫瘤,而且病情危重。

  【同期】投保人 王中良

  他的診斷就是在這個胸腹交界的這個地方主動脈瘤,並且這個瘤子已經特別大了。它那個是4.5公分乘4.5公分乘5.5公分,比雞蛋還要大。

  【正文】

  由於主動脈瘤事關生死,謹慎起見,王中良又到濱州醫學院附屬醫院進行了檢查,結果兩家醫院診斷意見完全一致,他得的確實是主動脈瘤,醫生建議立即手術,否則後果不堪設想。但是對於經濟條件並不寬裕的王中良來說,湊齊手術需要的20多萬的費用成了一個巨大的難題。

  【同期】投保人 王中良

  因為家庭條件不允許,兄弟姊妹都說是給湊錢,就是湊也湊不齊。

  記者:能湊多少?

  大約三個弟弟兩個妹妹,一人能給湊兩萬塊錢,能給湊10萬塊錢。加上我本人有點也湊不了10幾萬塊錢,所以這個時候,我就想到了我這個保險。

  【正文】

  原來5年前,王中良購買了一份合眾人壽保險公司的提前給付重疾險,而他得的主動脈瘤這種疾病正是保險合同中所列明的可以理賠的疾病,對於王中良來說,如果能拿到這筆保險金,就能湊夠手術的費用。於是他趕緊聯係了當年賣給他保險的業務人員魏永泉,魏永泉聽了王中良的情況之後告訴他,他的情況屬於正常理賠範圍,理賠應該沒有問題。

  隨時都有生命危險,急等救命錢做手術的王中良期間追問過無數次,最後合眾人壽答複是不予理賠。

  【同期】合眾人壽工作人員

  你看第25條,你這個就屬於主動脈瘤,但是它必須實施這個手術,所以說才可以符合這個重大疾病,所以說你這個是不符合的,當時給你問過了。

  王中良:怎麽叫不符合,當時我入保險的時候,你們說隻要有診斷證明。

  我知道診斷證明,但是你得卡條款,卡條款它這個意思就是主動脈疾病實施了開胸或開腹的切換手術。因為你報過案,我們也知道,我們當時也給你問了總公司,總公司說那你現在也沒有手術,是吧。

  王中良:我沒錢怎麽手術啊?

  【正文】

  合眾人壽工作人員說,王中良買了提前給付重疾險,以及已經患有保單規定的疾病,這些事實他們都承認。但是,根據保單中的條款,主動脈瘤要想得到保險賠付必須要“為治療主動脈疾病,實際實施了開胸或開腹手術”。在查閱了王中良的保單之後記者發現,合同中確實有這樣的條款。但王中良說保險公司推銷保險時並沒有提過這一點。

  【同期】投保人 王中良

  這是入了保險之後,我們才知道,因為我們是一個普通的入保險的投保人,他就是一個銷售保險合同的,他是山東東營中心子公司的高級主任他對這個應該是非常了解,他就說隻要有診斷證明,就賠付。

  【正文】

  王中良認為,作為一個普通消費者他很難完全理解專業的保險術語,關鍵是他是相信了保險公司賣保險時的承諾的,而且就在他患病之後,賣保險的業務員依然強調,王中良隻要拿出患了主動脈血管瘤的診斷證明,保險公司就會賠付。王中良強調,這是有魏永泉的錄音證明了的。

  【同期】合眾人壽工作人員 魏永泉

  就是那個合同上寫著動手術兩個字。現在隻要你診斷證明下來,就能提前給付,為什麽叫提前給付,要沒錢治病,他提前給付。

  王中良:對啊,你這樣說呢,這就是一開始咱買保險的那個初衷。我說咱們也不想得這個病,你說咱們交了6、7年了,是不是啊,交了6年了。

  【正文】

  王中良覺得,保險公司賣的這種保險產品是重大疾病提前給付險,而在保單中卻又要求投保人隻能在做過手術之後再理賠,保險公司的這種自相矛盾讓他無法理解也不能接受。

  【同期】合眾人壽工作人員

  王中良:入保險的時候,就是一個重大疾病,提前給付是不是,我也上過學,這個意思人家都明白。我現在就說你這個合同,和你這個合同裏頭這個前麵的條款,重大疾病提前給付,或你的重大疾病第20條實施的開胸開腹,它是一個矛盾,是不是,你自己這麽解釋,是不是矛盾,我問你是不是矛盾?

  條款都是經過保監局下的規定,這個我不知道,我們隻能按照條款來執行,這個你說矛不矛盾,這個我沒法回答。

  王中良:能不矛盾,你前麵寫的重大疾病就提前給付,後麵你在實施手術,什麽叫提前,我問你什麽叫提前,這個提前你是做了這個查出這個病來提前,還是我死了之後提前再給。

  就是重大疾病我都說了,就像那種。

  王中良:我給你說提前,你光在這解釋這兩個東西。

  我知道,這個提前,你就不用問誰,誰都明白提前的意思,但是目前就這種病…

  王中良:你說你光明白,不給錢你還用說什麽呀。

  【正文】

  得不到保險賠償金,王中良就不能做手術,不做手術保險公司就不付保險賠償金,在這個怪圈裏,保險公司惟一不關心的問題,是王中良的死與活。

  【同期】投保人 王中良

  人家醫生這個主任說的都非常(嚴重),他說你身上就背著一個定時炸彈,隨時可能你就失去生命了。

  【正文】

  王中良告訴記者,他現在非常後悔買了這份保險,如果把買保險的錢省下來,他現在應該能湊夠做手術的費用。

  【同期】投保人 王中良

  咱也不是說買了保險,買了6年了,每年接近1萬3,就是接近8萬塊錢了。所以它理賠也是理所應當的。

  【正文】

  在調查過程中記者發現,實際上被保險人在買了重疾險之後,在生病過程中卻不一定得到保險的救助,有時甚至隻有死後才能得到賠付,這種現象被業內稱為保死不保病,被社會各界稱為不死不賠。所謂重疾險保死不保病在2005曾發生過一次強烈的風波,當年質疑重疾險保死不保病的是保險法實務專家,雲南省消協理事張宏雷。

  【同期】保險實務專家 張宏雷

  提前給付它的合同目的,合同意義都在於和傳統的重疾險的區別就在於一旦患病一旦需要手術,應該說雪中送炭的這個費用之後,保險公司就提前支付,或者說提前把這個死亡之後或者說這個在沒有手術費的情況下,就支付給消費者進行一個搶救生命,進行及時治療,及時手術的一個時間前移,我們可以說它是一個預支,它是一個把以前傳統重疾險事後給付,變成了提前給付。

  【正文】

  專家指出,合眾人壽的作法實際上是對提前給付重疾險這一相對先進積極的保險險種的諷刺。

  【正文】

  王中良現在每天心裏隻想著一件事,那就是怎樣才能拿到救命錢。

  【同期】保險法實務專家 張宏雷

  那麽王中良的遭遇可以說是一個活生生的現實,就是提前給付我們也提出一個問題,為什麽提前給付的重大疾病險理賠還是那麽難,消費者還是買的時候,千好萬好,賠的時候,還是千難萬難。

  【演播室】

  賣保險的時候說的是千好萬好,理賠的時候卻是千難萬難,專家認為,保險銷售過程中還真是有不少誤導和陷阱,正是這些問題導致了像王先生這樣的投保人理賠難的遭遇。而記者在進一步調查過程中發現,在王先生的這份保險合同中,陷阱還不止這些。

  【正文】

  這份提前給付重大疾病保是合眾人壽終身壽險的一個附加險,保險單上,赫然列明,王中良年繳壽險保費8460元,保障金額20萬,年繳提前給付重疾險保費2880元,再加費若幹,保障金額也是20萬,那麽事實上,王中良真的在某種特定的情況下,能夠得到40萬元的保險賠償嗎?

  【同期】保險法實務專家 張宏雷

  實際上不是20萬加20萬,可以說是普遍的誤解,整個合同實際上不管是投保人,比如說王中良他不幸去世,還是他做了開胸開腹手術,就是任何情況下,投保人包括王忠良隻能拿到總額20萬的保險賠償金。

  【正文】

  也就是說,王中良在購買了這兩份保險後,一但發生身故的保險事故,保險公司可能賠償20萬元,但是如果在身故之前,王中良不幸患上了保險合同約定的某種重大疾病的話,保險公司應該以疾病的確診為條件,在20萬額度內支付一些保險金。但支付金額要在壽險的20萬額度內減掉。比如說,因重大疾病支付了八萬,壽險保障額度就變為了12萬。這種經營方式本身並沒有什麽問題,但問題是,保險公司並不把真相告訴消費者,而是故意以一種與真相不符的表達方式造成消費者的誤解。

  【同期】保險法實務專家 張宏雷

  合眾人壽的這個20萬主險加20萬的附加險,明顯讓普通人能產生就是說會得到40萬賠償的這個誤解和歧義。那麽這點我們認為保險公司在合同文本上的一個不規範,它又違反了這個保監會從2005年就要求的透明保單和通俗保單的這個要求。

  【正文】

  保險法第三十條規定: 采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同,保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的,應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的,人民法院或者仲裁機構應當作出有利於被保險人和受益人的解釋。

  就在不久前我們欄目報道的江蘇保險消費者林建荷,把拒絕賠付的陽光人壽保險公司告上了法庭,並且依法拿到了應得的賠償。但是目前他的律師正在準備為他打下一場官司,因為他很快發現。自己的終身壽險基本保額12萬。提前給付重疾險基本保額也為12萬。他根據判決從“陽光人壽附加萬能提前給付重大疾病保險”得到了8.4萬元賠償,3.6萬元賠償責任由他自行承擔,8.4萬加上3.6萬等於12萬,這剛好達到提前給付重大疾病保險的基本保額12萬元,也就是說提前給付重疾險的賠付額度已經用完了,提前給付重疾險被終止是正常的。但不可思議的是他的主險“陽光人壽財富雙帳戶終身壽險”也被終止了。所以林建荷和他的律師隻好準備再次把陽光人壽告上法庭。

  【同期】陽光人壽全國統一客服

  客服:我們這邊查到你這個保單號之前是由於理賠之後,合同就終止了。

  林建荷代理律師:我知道,理賠的是重大疾病的這個險種,應該那個雙賬戶終生壽保還繼續有效。

  客服:這個保險就是終止了,整個保險都終止了。

  【正文】

  記者注意到,這份陽光人壽的保險單上確實明確寫著,林建荷的終身壽險一年保費6000元,基本保額12萬。林建荷的提前給付重疾險保費為零但基本保額也為12萬。律師指出,按照保險單的書麵描述,林建荷買了一份基本保額12萬元的壽險,獲贈了一份基本保額12萬元的重疾險,兩份保障加起來保額24萬。

  【同期】林建荷代理律師 葛濤

  保險公司在支付重疾險理賠之後,終止我委托人的人壽險,我們認為這是錯誤的,如果保險公司一定要把人壽險和重疾險並聯起來的話,那麽保險公司贈予的人壽險的口頭或書麵表示,我們均可視為是一種欺騙行為。

  【正文】

  律師認為,按照保單的記載,保險公司是送了一個重疾險給林建荷,而且明確寫明這個重疾險的保障金額是12萬,既然如此,重疾險理賠用的就是這個12萬保額,這個意思明確無誤,怎麽能把也注明了保額12萬的壽險保額給清零了,也就是給終止了呢?如果這樣的清零是合理的,那就隻能有一種解釋,那就是所謂的贈送和保單上分列12萬元保額的描述都是騙人的。

  保險法專家指出,無論是陽光人壽還是合眾人壽的合同條款,雖然一方麵在保單的醒目位置上使用了有明顯誤導嫌疑的描述方法,但在後麵冗長晦澀的詳細條款中都描述了正確的運作方式,一份合同兩種不同的意思表達,這其中的奧秘就是醒目簡單的表達方式更容易被消費者記住,從而在賣保險的過程中誤導消費者。記者在長期調查中發現保險合同中的貓膩舉不勝舉。

  【同期】保險法實務專家 張宏雷

  那麽真正的保險公司的價值和意義從全世界和我們中國的現實來看,它能為社會提供的,我們認為它核心價值就在於出現風險的時候,它挺身而出,它雪中送炭。所以我們認為這個保險業和保險公司應該回歸自己的這個傳統和它的核心意義就在於對風險的補償,對風險的保障。

  【演播室】

  人們買保險求的就是一份保障,就像專家所說的那樣,希望在遇到風險的時候保險公司能雪中送炭,而且買了重疾險需要理賠的投保人,都是一些重病患者,其中有很多和王先生類似,自己的經濟條件已經無力承擔巨額的治療費用,這份保險金可能就是他們的最後一根救命稻草,而保險公司無情又無理的拒賠背後,付出的可能是投保人的生命作為代價,這樣的代價對於保險公司和整個社會來說,是不是太沉重了呢?好,感謝收看《每周質量報告》,下周同一時間再見。

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